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青岛理工大学学生及家庭情况调查表
青岛理工大学学生及家庭情况调查表
(20   -20   学年)
学院:                 年级:             专业班级:              学号:            
学生本人基本情况
姓 名
 
性 别
 
出生年月
 
民 族
 
身份证号码
 
政治
面貌
 
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
 
毕业
学校
 
个人
特长
 
孤 残
□是□否
单  亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
 
邮政编码
 
联系电话
      (区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入        (元)。学生本学年已获资助情况                             
                                                                                
家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                  
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                           
家庭成员失业情况:                    。家庭欠债情况:                           
其他情况:                                                                        
签章
学生本人
 
学生家长或监护人
 
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
(非经济困难生不需办理此项)
经办人签字:
 
单位名称:
(加盖公章)
              
民政部门信息
详细通讯地址
 
邮政编码
 
联系电话
      (区号)-
 注:如需详细说明,可另行附纸,本表学院存档。
最后更新时间:2013/09/11 10:35:49

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